Al sig. SINDACO del Comune di Vigo di Cadore
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO:	Richiesta d’iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio di voto per l’elezione del Sindaco e dei Consiglieri Comunali	

.....l..... sottoscritt ............................................................................................................................ nat...... a.........................................................................................(Stato……………………………………………….) il………………………………, residente a Vigo di Cadore (BL) avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197 concernente le modalità di esercizio del voto dei cittadini dell’Unione europea alla elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale
CHIEDE
 	di essere iscritt....... nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto nelle prossime elezioni comunali;

DICHIARA
 	di essere cittadin.... ....................................................................................................................................;
 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente di questo Comune;
 	di abitare ai seguenti indirizzi:
	in questo Comune in ................................................................................................................ n. ..............
	nel proprio Stato di origine: .........................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................
 	di possedere la capacità elettorale nel proprio stato di origine e che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo. 

Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 come modificato dal Decreto Legislativo 10 agosto 2018, n. 101 e dell’art. 13 del regolamento UE n. 2016/679, recante disposizioni di tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, La informiamo che i dati da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza.

..................................................., lì ...................................
......I..... richiedente

..........................................................

Allegare copia del documento di identità